FICHA de DIRETOR                                       

Nome                                                                                                  apelido

RG                                           e.mail                                                   tel.  

Endereço                                                                                            , n.º

Bairro                                                                                                   CEP

Cidade                                                                                                  UF

Pai

Mãe

Natural de                                                                                             UF

nascido no dia           /         /

                              Solicito minha Carteira de Identificação Desportiva junto a esta entidade de administração, através da entidade de prática

                                                 (nome do clube)

                            Declaro ainda que a participação nos campeonatos de futebol organizados pela Liga Regional Desportiva Paulista é de minha livre e espontânea vontade, isentando-a de qualquer responsabilidade, em meu nome ou sucessores. Autorizo por este meio a utilização de qualquer fotografia, filme ou gravação contendo imagens da minha participação nos torneios ou campeonatos por ela organizados.

                                                              Campinas,             de                                      de 2008

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                       assinatura

                        Declaro que, como presidente do clube acima, estou ciente das informações prestadas pelo solicitante, assumindo todas as responsabilidades na eventualidade das mesmas serem falsas.

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      assinatura do presidente do clube

Obs.: Preencher as informações via computador, anexar copia do RG e cópia do comprovante de residência

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